【学会新闻】潮涌催人进，风正好扬帆 --记广东省临床医学学会微创外科专业委员会2024年第1期胃肠菁英沙龙

广东省临床医学学会微创外科专业委员会第二届换届大会暨2023年学术会议于2023年12月23日在广州顺利举行。会议在选举产生新一届专委会的同时，亦对未来数年的发展愿景和前进方向做了统筹规划和详细部署；强调本专委会将继续组织广东省内各级医院微创外科和肿瘤外科方面的专家团队，依托优质医疗、教学和科研平台，通过定期举办学习班、学术讲座、手术演示、学术研讨会、联合开展临床研究等多种形式，引导广东省内各级医院规范开展微创外科手术和肿瘤综合诊疗，制定各级微创手术的质量控制标准和准入制度，促进微创外科相关企业的科技研发和业务管理，总体推动广东省微创外科各个方面的深入发展（详见前次推送：传承创新，继往开来?广东省临床医学学会微创外科专业委员会第二届换届大会暨2023年学术会议胜利召开）。

有鉴于此，新年伊始，本专委会即在前期工作计划的基础之上着手行动和策划开展2024年度胃肠菁英沙龙，旨在凝聚省内兄弟医院的优质多学科诊疗团队，积极吸纳朝气蓬勃的中青年学术专家，紧密把握学科前沿和最新进展，聚焦于真正能解决临床实际问题和提升临床实践水平的实战演练，期望在头脑风暴中迸发思维的灵感，在理念碰撞中产生智慧的火花，共创互助学习和学术交流的崭新局面。经过前期紧锣密鼓和有条不紊的积极筹措，本专委会2024年第1期胃肠菁英沙龙终于在2024年1月20日与大家相约见面了。

专业委员会2024年第1期胃肠菁英沙龙会议日程

本次学术沙龙由南方医科大学南方医院孙凯教授和中山大学孙逸仙纪念医院吴现瑞教授担任共同主席。两位会议主席在共同致辞中，充分肯定了本专委会为促进青年学者的学术交流所做的积极探索和此次为筹备学术研讨会所做的细致工作，建议菁英沙龙应在广泛征求各个层次医师的意见反馈的基础之上，着力聚焦大家的迫切需求和薄弱环节，设计丰富多样的学习课程和线上线下同步形式，常态化开展学术交流以臻共同进步；并向莅临本次学术沙龙的各位专家尤其是授课教授和MDT团队表示热烈欢迎，激励与会的各位专科人员共同努力，共创学习合作的创新局面。

 Section 1 学术沙龙第一环节：主旨演讲

在第一环节的主旨授课中，首先由广东省中医院的熊文俊教授就“外周血免疫细胞与胃肠肿瘤患者的预后关系”做学术报告。熊文俊教授详细介绍了外周血免疫细胞计数和中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）对胃肠道肿瘤患者预后的预测作用，而常规肿瘤治疗方法（包括手术、放化疗等）可影响外周血免疫细胞继而导致患者不良预后；免疫调节剂则能通过促进前体T细胞的分化和成熟、促使辅助性T细胞向Th1亚型转化、增加细胞毒性T细胞和NK细胞活性等多种作用机制改善胃肠道肿瘤患者术后免疫功能，继而联合放化疗、免疫治疗等可发挥协同抗肿瘤作用，改善患者临床疗效和长期预后。

5?FU/亚叶酸钙（LV）、奥沙利铂和伊立替康三种化疗药物联合使用的FOLFOXIRI方案是一种高强度的化疗策略。已有多项三期随机对照临床试验证明，相比传统的FOLFOX（奥沙利铂+5?FU/LV）或FOLFIRI（伊立替康+5?FU/LV）双药方案，FOLFOXIRI三药方案治疗晚期结直肠癌患者在客观缓解率（objective response rate，ORR）、无疾病进展生存期（progression free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS）等方面都具有更好的疗效。目前，FOLFOXIRI方案已经成为美国国立综合癌症网络（NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（EMSO）和 中 国 临 床 肿 瘤 学 会（CSCO）等指南推荐的治疗晚期结直肠癌的化疗方案之一。然而，由于FOLFOXIRI方案不良反应发生率高、尤其在亚洲人群中患者耐受性相对较差，此限制了FOLFOXIRI方案在临床中的实际应用。另外，相关临床研究数据多基于欧美人群，而且药物用法和剂量尚无统一标准。因此，中国患者应用FOLFOXIRI方案时，在选择适用人群、确定使用方法、处理不良反应以及进行剂量调整等方面亟需统一认识。接着来自于中山大学附属第六医院的陈典克教授就“三药方案在转移性结直肠癌中的应用”做了详细讲解，包括在既往未接受过系统性治疗的MSS/pMMR的不可切除mCRC患者中FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗作为一线姑息治疗的选择、在初始不可切除、但仅有肝或（和）肺转移或（和）可局部处理的淋巴结转移的MSS/pMMR的转移性结直肠癌作为转化治疗的应用、对于局部晚期直肠癌患者FOLFOXIRI方案作为新辅助治疗的尝试等不同应用场景均做了引经据典和深入浅出的阐述。尤其是中国改良三药cmFOLFOXIRI方案（将原方案中的伊立替康由180mg/m2减少至150~165mg/m2，5?FU由3200mg/m2减少至2400~2800mg/m2）具有不良反应低、化疗完成率高、管理安全可控等优点，未来尚需要更多研究将cmFOLFOXIRI方案应用得更加精准化和个体化，既提高疗效又避免过度治疗。

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一种主要由KIT或PDGFRA基因突变驱动的间叶源性肿瘤，以酪氨酸激酶抑制剂（TKI）为代表的靶向治疗是其主要治疗手段。正是基于对其驱动基因突变及其相关靶向药物的深入研究从而开创了肿瘤精准诊疗的先河典范，并对其他实体瘤的诊治策略带来了巨大启发和示范引领；而目前GIST临床治疗模式亦已经逐步从传统的线数治疗向以基因分型为基础的精准治疗转变。中山大学附属第六医院王怀明教授在“晚期GIST腹腔转移的外科治疗”的授课中主要是从复发转移GIST全身系统治疗以追求最大化的肿瘤退缩和适时切换手术干预的指征把握两个维度，探讨手术切除在晚期GIST全程综合治疗中的价值意义和时机选择。尤其是结合本中心的成功病例分享，展示了肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）联合全身分子靶向药物对于部分审慎选择的晚期腹腔复发转移GIST患者的治疗作用，既有效延长了无进展生存，又确切改善了生活质量，值得进一步探索。

接着来自于佛山市第一人民医院的李志澄教授、南方医科大学顺德医院的耿岩教授、中山市人民医院的冯春在教授等则就上述报告内容进行了精彩点评和热烈讨论，大家获益匪浅。

 Section 2 学术沙龙第二环节：实战演练

在第二环节的实战演练中，我们采取一方进行病例汇报并设置若干诊疗节点的关键抉择问题，另一方的MDT团队则进行现场讨论和实时回复，力争贴近临床实践和真实场景重现。首先由来自于南方医科大学珠江医院的韩帅教授就其亲自主管一名的直肠癌患者长达九年的抗癌治疗之路做了详细回顾和细致总结，尤其是针对局部复发直肠癌（locally recurrent rectal cancer，LRRC）侵犯骶尾骨导致顽固性疼痛、侵犯阴道、尿道形成内瘘感染等复杂情况，最终行盆腔脏器联合切除手术（pelvic exenteration，PE）治疗而获得长期生存。

而来自于中山大学附属第六医院的MDT团队（包括何晓生、陈典克、曹务腾、王超教授等成员）则就上述病例诊疗中的若干关键节点和具体考量等发表了各自看法，尤其是强调经审慎选择的LRRC患者经PE治疗可生存获益，但需要面临巨大手术创伤、手术操作困难复杂、围手术期严重并发症发生率较高、器官功能无可避免的永久性丧失及生活质量下降等风险。因此，综合诊治应强调在MDT框架之下，制定个体化诊疗措施；应遵循肿瘤功能外科原则和手术损伤效益比原则，既要强调R0根治切除，又要想法设法地降低围手术期并发症发生率，减少外科手术创伤及器官功能丧失，以此寻找到最佳的质量控制和平衡点。

接着南方医科大学南方医院史蛟龙博士则系统总结和完善汇报了一名“结肠肝曲癌侵犯十二指肠经术前免疫治疗转化而获得根治性手术切除”病例的诊治全程。该患者初诊即为结肠肝曲癌侵犯十二指肠而评估暂不适合手术切除，完善基因检测证实为散发的错配修复蛋白表达缺失（deficient mismatch repair，dMMR）/微卫星高度不稳定（micrositellite instability-high，MSI-H）的分子特征，采用免疫治疗后评效肿瘤显著退缩，进而成功实施了腹腔镜右半结肠切除，避免了联合胰十二指肠切除的不利局面，达到了保留脏器功能的最终目的，且术后病理证实为病理学完全缓解（pathological complete response，pCR）（注：该病例荣获今年第四届“达者为先，风采尽显”3T胃肠肿瘤综合治疗“免疫+”病例展演的全国总决赛三等奖，详见前期推送：绝处逢生，另辟蹊径?一例结肠肝曲癌侵犯十二指肠患者经抗肿瘤免疫治疗后获得手术切除，而2024年“内外兼修，达者为先”3T胃肠先锋营已经拉开序幕）。

而来自于中山大学孙逸仙纪念医院的MDT团队（包括赖东明、邱幸生、段小慧、杨琼教授等成员）则就上述病例的诊疗方案发表了专业意见和中肯建议。尤其强调免疫治疗，特别是免疫检查点抑制剂（ICI）已经颠覆了多种实体瘤的标准治疗方案或者是正在成为一种标准治疗。对于结直肠癌而言，免疫检查点抑制剂目前主要是针对具有dMMR/MSI-H分子特征的患者。这类患者存在着T细胞浸润的免疫微环境，从而为ICI治疗打下了坚实基础。该名局部晚期初始难以切除的结肠癌患者，正是通过基因检测明确其为免疫治疗的获益人群，针对性的予以ICI治疗后而获得了优异的肿瘤学结果，体现了肿瘤精准治疗的核心理念。同时该病例亦带给我们其他一系列的有益思考，包括术前免疫治疗的方案选择与具体疗程、免疫治疗达到临床完全缓解（clinical complete response，cCR）与病理学完全缓解（pCR）的一致性判断、免疫治疗期间的相关不良事件（immune-related adverse event，irAE）的识别与处理、术后辅助免疫治疗的肿瘤学价值与证据积累等，以上均需要我们在今后的临床实践中不断探索和深入研究。

此次广东省临床医学学会微创外科专业委员会2024年第1期胃肠菁英沙龙圆满结束，而我们亦会在品牌建设的发展道路上不断前进和总结经验，期待各位老师的持续关注和鼎立支持，我们下期再会！